domingo, 3 de febrero de 2008

INTRODUCCION

El hipospadias es una malformación debida a la fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de localización más proximal en algún punto entre el glande y el periné.

El hipospadias es una malformación doble: urinaria y genital. Los dos elementos fundamentales que la definen son: defecto ventral de la uretra e incurvación ventral del pene, ambos pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos malformativos.

El hipospadias de localización más distal presenta un pene satisfactorio estéticamente, mientras que los casos severos muy proximales muestran unos genitales feminoides. Entre estas dos situaciones podemos colocar multitud de anomalías no sólo estéticas sino funcionales, añadiéndose situaciones de anormalidad psicológica, sexual y funcional, de modo que la eliminación de orina y la función sexual están alteradas en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando el hipospadias se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testes criptorquídicos.

El aspecto externo del pene hipoplásico puede ser causa en mayor o menor grado de alteraciones psicológicas en el paciente, pues se verá alterada tanto la micción como las erecciones, dificultosas e inoperantes en ocasiones, peor a mayor edad del niño.

Los padres suelen padecer un sentimiento de culpabilidad. Los niños tienen tendencia a curiosear e investigar en sus genitales, si su corrección no se hace a tiempo puede verse afectado en su desarrollo psicológico y su relación social. Cuando se corrige a una edad temprana, el paciente llega a la edad adulta sin que aparezcan demasiadas secuelas.

Una cirugía mal indicada y realizada puede empeorar el aspecto estético y funcional del pene, sobre todo si el hipospadias leve sometido a estas intervenciones sucumbe a malos resultados. Las secuelas que dejan las intervenciones repetidas en niños mayores son permanentes, llegando muchas veces a no completar el tratamiento y a no iniciar nunca relaciones sexuales. Es por lo que intentamos la intervención en un solo tiempo, disminuyendo el riesgo de reintervenciones y el trauma psicológico.

HISTORIA

Se trata de una malformación conocida desde antiguo, ya Galeno citando a Aristóteles llamó la atención sobre ella, y su conocimiento se ha acompañado de un intento para su corrección, esfuerzo que nos puede parecer en la actualidad muy mutilante y agresivo. En el estudio de su historia existen varios escalones marcados por importantes avances entremezclados por pequeñas modificaciones a las técnicas anteriores, y no es hasta el siglo XIX cuando aparece la famosa publicación de Boisson en la Academia de Ciencias de París donde indica la resección de la cuerda fibrosa por primera vez y renace un universal entusiasmo en la recuperación de estos pacientes.

En el siglo II a.C. Heliodorus y Antillus describen la amputación del pene como solución para algunos pacientes, debieron de abandonar pronto este tratamiento. En el Renacimiento Lusitanus insertaba una cánula de plata en la uretra y la dejaba durante algún tiempo con la intención de crear un trayecto fistuloso. Un paso importante fue el realizado por Ambroise Paré, pues realizó una uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach realiza suturas de uretras en hipospadias sencillos y emplea unas candelillas de vidrio para alcanzar y tunelizar la uretra. En 1874, Duplay emplea colgajos prepuciales vascularizados para cubrir la cara anterior y fabricar así una neouretra, pero además en un segundo tiempo quirúrgico realiza una resección de la cuerda fibrosa preuretral. Técnica que luego sería descrita con alguna modificación por Dennis-Browne.

Entramos en el siglo XX, durante la primera mitad se comenzaron desarrollando técnicas mediante colgajos locales e injertos cutáneos, son técnicas que requerían varios tiempos quirúrgicos y donde no se colocaba el meato en la punta del glande, todas ellas tenían en común la primera etapa de resección de la corda y diferían en la reconstrucción de la uretra (técnica de Denis-Browne, Byars, Cecil-Culp, etc.).

Russel en 1900 fue quien describió por primera vez una técnica en un tiempo, popularizandose a finales de los años 50. Horton y Devine en 1959 presentaron su técnica de reparación en un tiempo mediante la uretroplastia con injerto de piel total.

A principios de los 70 se desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para la realización de la uretroplastia (técnica de Asopa, Standoli, Hinderer, etc.). En 1980, Duckett describe su técnica de MAGPI, de avance uretral, la más empleada en los hipospadias distales sencillos y modifica el Asopa y el Hogdson con el colgajo en isla prepucial transverso.

EPIDEMIOLOGIA

Es una patología frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. La frecuencia de aparición se encuentra en nuestro país entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a término, ocupa el tercer lugar en frecuencia de otras malformaciones que afectan a la infancia, viniendo precedida tan sólo por la luxación congénita de cadera y las deformidades de los pies.
La frecuencia con que el hipospadias se presenta sin otras malformaciones asociadas oscila entre el 70-90%. Normalmente las formas leves son las más frecuentes, los hipospadias distales ocupan un rango cercano al 70%, los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%.10
El hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urológicas o extraurológicas. Dentro de estas últimas, la asociación más frecuente suele ser la hernia inguinal y el hidrocele, seguidas por las orofaringeas, óseas, cardíacas y digestivas. Dentro de las malformaciones del canal inguinal, la criptorquidia tiene un interés especial al confirmar un cierto mecanismo patógeno o bien en un defecto hormonal en la fase embriológica del desarrollo. La incidencia de esta ectopia testicular tiene una frecuencia variable dependiendo de los autores, de modo que aparecen en la literatura cifras que recorren las diferencias del 3,5 al 25%, aunque si suelen coincidir en que su frecuencia aumenta con la complejidad y gravedad del hipospadias.19
Campbell llama la atención refiriendo que las malformaciones de los genitales externos se acompañan de alteraciones del tracto superior en una importante proporción cercana al 30%, y ello explicaría el porqué en algunas series de autores incluyen la urografía intravenosa (UIV) como medida de diagnóstico rutinario, fundamentalmente en hipospadias severos o en las malformaciones asociadas, como la mielodisplasia, la atresia anorrectal, etc. No obstante la probabilidad de coexistencia de una malformación del tracto superior con hipospadias leve a “asintomático” es inferior al 2%.

La ecografía es una prueba obligada en el estudio inicial de todos estos pacientes, por lo tanto en nuestro protocolo de diagnóstico una ecografía rutinaria pondrá al descubierto las malformaciones mayores y sólo en los casos donde la ecografía sea patológica se realizará una UIV.

Solicitaremos la UIV de primera intención en los casos de hipospadias severos o graves.
Las malformaciones del tracto urinario inferior también pueden acompañar al hipospadias y su frecuencia también se ve relacionada con la severidad del hipospadias, en los distales oscilan cifras cercanas al 15% y en los proximales alcanzan casi el 50%, aunque no todos los autores incluyen las mismas anomalías, pues algunos valoran la existencia de pliegues uretrales, de estenosis de meato (que a veces requiere tratamiento previo por infecciones repetidas y retención urinaria), de trabeculaciones vesicales, entre otras, y otros no hacen mención a ellas. El reflujo vesicoureteral alcanza en algunas series cifras del 10%.

ETIOLOGIA

La causa que origina la situación anómala del meato hipospádico y la cortedad de la uretra con su sustitución por una cuerda fibrosa (corda o chordée) no está definida con claridad, aunque existen ciertas teorías que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porción ventral del prepucio:

  • Se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. De entre ellos, la edad de la madre, el número de hijos y el orden entre ellos (pues parece más frecuente en el primogénito), la administración e ingesta de fármacos durante el embarazo y fundamentalmente en el primer trimestre del mismo, la edad de comienzo de la menarquia, las enfermedades padecidas en este período por la madre, etc., y otros, han sido estudiados y comentados por diferentes autores como factores predisponentes de esta malformación. Se ha estudiado con interés la toma de medicamentos, y si parece probable que los progestágenos y los antiabortivos puedan desempeñar un papel importante en su génesis. Niños con bajo peso al nacer (<>

  • Existen algunos aspectos ambientales, como los antecedentes familiares que están en entredicho y no son aceptados por todos. Lo que sí se confirma en algunos casos es la existencia de una herencia autosómica dominante de baja penetrancia o quizá autosómica recesiva pero con una penetrancia incompleta. Algunos autores hablan de un cierto factor genético poligénico y multifactorial. Explican esto por la probabilidad de riesgo que existe entre hermanos con hipospadias, que oscila según la fuente entre el 4 y el 12%. Hasta ahora no se ha descubierto una relación clara con posibles alteraciones cromosómicas, aunque diferentes cromosomopatías pueden incluir malformaciones genitales dentro de su síndrome específico.

EMBRIOLOGIA

La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubérculo genital a partir de un prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera activamente hasta la base del glande. El primer esbozo fálico o tubérculo genital aparece a la 5a semana de la vida intrauterina. La placa uretral endodérmica se deprime en una gotera, el surco uretral, que a la 8 a semana ocupa toda la cara inferior del pene. Lateralmente el surco uretral está rodeado por el mesénquima y por el revestimiento endodérmico. El mesénquima subyacente forma los cuerpos cavernosos. Los bordes ectodérmicos de la gotera uretral se sueldan dando nacimiento al rafe medio peneano. La uretra peneana está completa en la 14a semana. La formación de la uretra del glande es independiente y comienza por una invaginación epitelial desde el extremo a la profundidad, luego ésta se tubuliza y se une a la uretra peneana en la fosa navicular.

El prepucio se desarrolla a expensas de los repliegues cutáneos dorsales que se separan lateralmente, para irse a unir en el sector ventral formando el frenillo.

A partir de estos conceptos de la embriología normal, fácil es imaginarse cómo se producen los diferentes tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguientes fallos:

  • Detención de la tubulización en algún sector, de donde proviene el meato ectópico.

  • Falta de unión entre la uretra glandular y peneana.

  • Detención en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una hipoplasia de toda la cara ventral del pene y de donde surgiría la corda que da la incuvación.

  • Falta de unión de los repliegues ectodérmicos con formación del prepucio redundante dorsal.

Hay autores que han encontrado mayor incidencia de hipospadias en niños de madres tratadas con progestágenos, lo que les ha hecho invocar una compleja etiología endocrina. A la 8a semana de la vida intrauterina una hormona testicular (similar a la testosterona) es secretada por los precursores de las células de Leydig. La producción de testosterona aumenta en pico hasta la 12a semana. El desarrollo del conducto de Wolff parece estar en relación con este estímulo hormonal. En los casos de hipospadias, se ha pensado que podría existir un déficit en los receptores androgénicos locales, ya que no se ha comprobado una disminución de la hormona circulante.

ANATOMIA NORMAL Y PATOLOGICA DEL PENE HIPOSPADICO

Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos eréctiles que consisten en los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los dos cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos están rodeados por la túnica albugínea, en su interior se localiza una arteria central que llevan sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa el pene en el espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento cónico del cuerpo denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra la fascia del dartos, una capa de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfáticos superficiales y las venas dorsales superficiales. La fascia de Buck está situada por debajo de la fascia del dartos y se extiende distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener separadamente el cuerpo esponjoso (fig. 1).

El pene hipospádico tiene un aspecto característico, con un meato glandar abierto y con un surco balanoprepucial más o menos profundo. Este es denominado por algunos autores como “hipospadias abortado” o “hipospadias sine hipospadias”, es el grado menos severo de sus tipos y con frecuencia no se encuentran en ellos deformidades en la erección, de tal manera que suelen pasar desapercibidos.

Cuando el meato se sitúa en el surco balanoprepucial, la uretra glandar se encuentra abierta y además estos meatos suelen ser estenóticos y afilados. Ha desaparecido la capa ventral prepucial quedando redundante en su porción posterior, por lo que no existe el frenillo. Existe además ausencia de la fascia de Buck a este nivel, estando el dartos íntimamente adherido a la uretra y da un aspecto levemente incurvado al glande.

Cuando este meato urinario se localiza en la cara ventral peneana (hipospadias más severo), situado entre el surco balanoprepucial y la base del pene, el aspecto de este pene se modifica en mayor grado. Desde este meato hasta el glande suele encontrarse sin cuerpo esponjoso que se sustituye por una banda fibrosa, ello hace que aumente la curvatura peneana tensando la cara ventral a modo de cuerda de arco. Según la situación del meato se localice más proximal aumenta la complejidad del hipospadias y empeora el aspecto del pene. El grado más severo o proximal, de localización penoescrotal o perineal, suele presentar un pene que recuerda un clítoris hipertrófico, con el glande apuntando hacia la base escrotal, el cual puede estar bifurcado; existiendo además una deformidad severa de los cuerpos cavernosos y una aplasia de los tegumentos a nivel ventral. Los genitales muestran un pene hipoplásico con aspecto feminoide que puede llevar a confusiones en el nacimiento, tanto más si se asocia a ectopias testiculares.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION CLINICA

El diagnóstico del hipospadias en los niños se hace por inspección de los genitales. Es en esta exploración inicial se anotará:

  • Localización del meato urinario y del aspecto del glande.

  • Valorar si este meato es o no estenótico y si presenta un aspecto afilado y alargado, o tiene hendidura subepidérmica.

  • Valorar si existe incurvación peneana, bien traccionando de la piel del pene hacia su raíz, bien preguntando a los padres el aspecto del pene en las erecciones espontáneas (fig. 2).

  • Ver si existe algún grado de hipoplasia peneana.

Una sencilla manera de clasificar el hipospadias es atendiendo a la localización del meato. Según esta clasificación el hipospadias se denominaría (Barcat, 1973) (fig. 3):

  • Distales (70%):

    • Glandular.

    • Coronal.

  • Peneanos (20%):

    • Peneano distal (subcoronal).

    • Mediopeneano.

    • Penoescrotal.

  • Proximales (10%):

    • Escrotal.

    • Perineal.

A esta clasificación podemos añadir que tenga o no incurvación peneana, aspecto del meato externo. Con frecuencia es normal encontrar un cierto grado de estenosis del meato en casi la mitad de estos niños, siendo más llamativa cuanto más alejado se encuentre de la zona glandar.
A veces es fácil valorar el grado de incurvación, en otras, serán las respuestas de los padres en cuanto al tipo de erección del niño, pero el único dato valorable realmente es la erección artificial que obligadamente debemos realizar antes de cualquier intento de ortoplastia. Este grado de incurvación suele ser más frecuente en los hipospadias proximales (casi en el 50%). En ocasiones una tirantez de la piel ventral del pene puede parecer una incurvación peneana sin presentar este una cuerda fibrosa.

El tamaño del pene y la forma se deben valorar en relación con la edad del niño, también nos fijaremos en la forma del prepucio redundante, el aspecto del escroto y la región inguinal con el fin de descartar patologías asociadas, como hernia, hidrocele, criptorquidia, etc.

VALORACION CLINICA

Estudios analíticos

Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica es necesaria una analítica de rutina. En algunos casos de importancia se añadirá una serie de parámetros más específicos, como estudios hormonales, cariotipo, etc.

En ciertos medios hospitalarios es posible solicitar una cromatina de Barr en saliva como prueba rutinaria. Se solicitará el cariotipo cuando la cromatina de Barr sea positiva, en los hipospadias severos o cuando se acompañan de critorquidia bilateral o de otras malformaciones asociadas, sean o no urológicas.

Será necesario solicitar un estudio hormonal en un hipospadias severo, en los casos de genitales ambiguos o si se sospecha de virilización andrógenos adrenales y sus precursores. En muy raras ocasiones será necesario un estudio de la vía mineralcorticoide incluyendo la actividad de la renina plasmática y la aldosterona.

En los casos donde se aprecia la existencia de micropene, solicitaremos la dehidrotestosterona, la LH, y la FSH, para descartar la posibilidad de un déficit de 5alfa-reductasa o un hipogonadismo hipogonadotrópico.

Estudios radiológicos e instrumentales

Se realizará una ecografía abdominal de rutina, si es patológica añadiremos una urografía intravenosa o una CUMS (cistouretrografía miccional seriada). Esta última también la solicitamos después de una uretroplastia con malos resultados. En muy pocos se necesitarán realizar maniobras endoscópicas (cistouretroscopia), al igual que laparoscopias diagnósticas en algunos casos de ectopia testicular de difícil valoración con o sin biopsia de las gónadas.

TRATAMIENTO

Consideraciones previas

El hipospadias sólo tiene un tratamiento el quirúrgico, el cirujano deberá realizar la corrección plástica dirigida a la obtención de dos objetivos principales, el ascenso del meato urinario y un correcto enderezamiento del pene. Por lo tanto, hablaremos en el tratamiento quirúrgico de uretroplastia y ortoplastia respectivamente, donde se debe buscar un doble resultado, estético y funcional, con un chorro urinario dirigido hacia delante y una erección correcta.

Cuando empleamos técnicas de ampliación ópticas el tiempo medio estándar de una intervención se multiplica.

El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformación a lo largo de la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un número limitado, pues el cirujano ha de emplear aquélla en la cual se encuentre más satisfecho, pero ha de tenerse una cierta capacidad de improvisación ajustada a un conocimiento lo más extenso posible de todas las técnicas y sus variaciones.

¿Cuál es la edad más propicia para intervenir?

Hace tiempo, los materiales y medios de control de la hemostasia, infección, etc., eran tan groseros que el número elevado de complicaciones hacían retrasar el día de la intervención hasta edades avanzadas con menos riesgos anestésicos y un pene de características más formadas.
La mayor parte de los cirujanos actuales están de acuerdo en la corrección temprana entre el primero y el segundo año de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de su corporalidad (antes de la edad escolar), de manera que la incurvación del pene no impida el normal desarrollo de los cuerpos cavernosos.

En penes pequeños para su edad, algunos autores han intentado aumentar el tamaño empleando pomadas de derivados de testosterona (propionatos, oleatos, etc.) a bajas concentraciones (1, 2 y 5 por mil) aplicándolas varias veces al día, aunque hoy sigue siendo controvertido su uso. También se han presentados resultados a favor del uso de gonadotrofina coriónica humana (hGC) varias semanas antes de la reparación del hipospadias proximal, con un aumento del tamaño y longitud, mejoría de las bridas, un aumento de la vascularización y el grosor del cuerpo esponjoso proximal con reparaciones más sencillas.

Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervención plástica en estos niños: “no existe un único método aislado que resuelva todos los casos”. Campbell en 1963 describe cuatro intenciones ideales que debemos buscar en la técnica quirúrgica:

  • El pene debe quedar recto, sin curvaturas.

  • La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos y cuerpos extraños dentro de su luz, debe ser lo más uniforme posible, sin acodaduras y sin folículos pilosos.

  • Lo ideal es que el neomeato se sitúe en el glande, en su ápex y que no sea estenótico.

  • El aspecto estético debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo máximo posible y evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar en un tiempo posterior el prepucio redundante.

Antes de iniciar cualquier tipo de técnica debemos ensayar una erección artificial (maniobra de Horton) inyectando con un “butterfly” nº 25” insertado en uno de los cuerpos cavernosos suero fisiológico al 0,9%, previamente colocaremos un torniquete en la raíz del pene mediante una lazada con una sonda de goma tipo Foley o cualquier cinta elástica similar (fig. 4). Este tiempo prequirúrgico es obligado antes de iniciar cualquier tratamiento. Nos va a definir y clasificar el tipo de hipospadias y atendiendo a él, indicaremos el tipo de cirugía. Esta erección pondrá de manifiesto una curvatura no observada en el momento de la exploración del niño, la presencia de corda o la posible existencia de hipoplasia del cuerpo esponjoso uretral.

  • Ortoplastia: Cuando aparece la cuerda fibrosa, mediante una incisión subcoronal circundante descenderemos completamente la piel peneana hasta por debajo de la porción de uretra donde ésta esté completa, se iniciará su exéresis cuidadosamente hasta quedar la albugínea inmaculada.

    El sangrado proveniente de las venas profundas del pene que se ubican inmediatamente adyacentes a la fascia de Buck puede confundir al cirujano al hacerle creer que ha ingresado a los cuerpos peneanos, estas venas se encuentran a cierta distancia de la túnica albugínea, y la disección debe continuarse hasta un plano más profundo con el propósito de descubrir completamente la túnica albugínea normal.

    La disección se lleva a cabo alrededor del meato existente en el extremo del cuerpo esponjoso y se extiende hasta debajo del glande donde el tejido fibroso anómalo se inserta. Si en esta disección se ingresa inadvertidamente en los cuerpos cavernosos, se observará un sangrado excesivo que repararemos con sutura de catgut crómico 6-0.

    La dorsiflexión aguda del pene sobre los dedos del asistente del cirujano ayuda a la disección y a controlar el sangrado. La palpación de la túnica albugínea puede poner de manifiesto bandas pequeñas de tejido fibroso que pueden ser de difícil visualización. El sangrado puede controlarse mejor con electrocauterio bipolar tomando cada punto sangrante individualmente.

    Una vez eliminado todo el tejido fibroso anormal, comprobaremos con una nueva erección artificial que el cuerpo del pene se mantiene recto y no presenta ninguna curva ventral visible.

    En ocasiones es imposible una erección correcta a pesar de haber extraído toda la barrera fibrosa siendo necesario ortoplastias dorsales (plicaturas2 o resección parcial de la túnica albugínea.

  • Uretroplastia:
    Una vez corregida su curvatura, es cuando definitivamente podremos valorar la longitud de neouretra necesaria y la técnica a emplear. El meato debe quedar situado en el ápex glandar y sin estenosis. Las técnicas de ascensión de este meato pueden ser:

    • Triangulando el glande, tal como lo describe Devine-Horton (fig. 5).

    • Tunelizando el glande, como hace Bevan (fig. 6). Esta técnica da excelentes resultados estéticos, pero no está exenta de complicaciones (estenosis).

    Como procedimiento estético final debemos cubrir el cuerpo peneano ascendiendo al final de la intervención la piel del mismo, su realización suele ser sencilla dada la elasticidad de los tejidos que se manejan y la cicatrización suele ser satisfactoria. Si no se puede cubrir el déficit de piel ventral del pene, existen varios procedimientos empleando o no la piel del prepucio redundante dorsal:

    • Podemos realizar una partición del prepucio por su línea media como describen Byars y Blair, de forma que se intenta crear dos colgajos que se llevan hacia la cara ventral a modo de abrazo, debemos evitar que las suturas caigan en la línea media, o también podemos rotar estos colgajos a modo de espiral como describen Hogdson y Asopa (fig. 7a).

    • Otra técnica consiste en la transposición hacia la parte ventral mediante un pequeño ojal como describe Thiers, pero normalmente es necesario emplear un segundo tiempo para corregir las orejas de perro. Una técnica similar es la empleada por Ombrédanne y Nesbitt (fig. 7b).

    • Puede crearse un colgajo pediculado vascularizado como un “colgajo en doble faz” descrito por Duckett.

    • Un enterramiento de la cara ventral del pene en el escroto (Cecil). Tiene el inconveniente de esperar un segundo tiempo quirúrgico para finalizar la plastia.

Técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hipospadias según su localización anatómica

¿Una técnica quirúrgica? Las reparaciones en una etapa se prefieren a los procedimientos en múltiples etapas porque reducen la hospitalización, minimizan el traumatismo físico y mental, y permiten completar la reparación antes de que el paciente cuente con la edad suficiente para tener conciencia de ella, que generalmente es posible excepto en hipospadias muy severos.
Las ventajas combinadas de corregir completamente la incurvación y reconstruir la uretra en una única operación, junto con la baja tasa de morbilidad asociada, son responsables de la aceptación creciente de distintas técnicas en una sola etapa para la corrección del hipospadias. En todos los casos puede obtenerse un aspecto satisfactorio con un chorro urinario normal y una función sexual normal a la edad adulta.

Las técnicas más importantes para su corrección las describiremos según la localización anatómica del meato y la presencia o no de corda:


  • Hipospadias glandular y coronal.

    En este tipo de hipospadias distales existe un prepucio redundante dorsal e incompleto ventralmente, el meato lo encontraremos entre el surco y la punta del glande, el pene es normal y no se puede hablar de que haya una verdadera corda. Las técnicas que hay que emplear persiguen en esta situación una mejoría estética.

    • MAGPI (Meatal Advancement and Glandular Plasty Incorporated). Ideado por Duckett, ha proporcionado resultados satisfactorios9.Se colocan ganchos de piel sobre los bordes laterales del surco uretral del glande, se retraen lateralmente para exponer una banda de mucosa, se incide longitudinalmente en la línea media y luego se cierra en sentido transversal con puntos separados de catgut crómico 6-0. Se efectúa una incisión coronal alrededor del glande. Luego se libera la porción ventral del glande de los extremos de los cuerpos cavernosos. En la porción más inferior del meato se coloca un gancho de tracción para avanzarlo distalmente, forzando las alas laterales del glande a cerrarse sobre la línea media. A medida que se cierran las alas por arriba de la uretra extendida, se adelanta más el meato hacia la punta del pene. Se sutura el epitelio con puntos de catgut crómico 6-0. El exceso de prepucio puede eliminarse como en la circuncisión habitual o, si es necesario, se puede transferir la piel prepucial a la porción ventral del pene para revestimiento. Se aproxima la piel del pene con catgut crómico 6-0. No suele ser necesario efectuar una derivación uretral (fig. 8).

    • UGPI o avance uretral: Como modificación al MAGPI se realiza la técnica de avance uretral y glanduloplastia (UGPI: Urethral Advancement and Glanuloplasty)14 evitando la retracción y estenosis del meato que se produce en ocasiones con la técnica anterior. También se emplea en hipospadias glandular y coronal. En este procedimiento se realiza una incisión glandular en V para obtener un colgajo de base distal triangular y dos colgajos laterales de glande. Se libera la uretra previa incisión alrededor del meato lo suficiente para que avance hasta en el ápex glandular y se sutura al colgajo triangular. Cubrimos la uretra con los colgajos laterales de glande suturados medialmente con puntos sueltos de catgut crómico 6-0, la piel peneana puede ser suturada en el área coronal, incluso el exceso de prepucio puede eliminarse como en la circuncisión habitual. Se deja un tutor dentro de la uretra 48 horas fijado con un punto de seda al glande, vendaje y elevación del pene para el tratamiento del edema postquirúrgico (fig. 9).

  • Hipospadias subcoronal o peneano distal.

    El meato se encuentra por debajo del surco coronal. A parte de las malformaciones peneanas distales, en este tipo de hipospadias aparece un elemento nuevo: la corda.
    La gravedad de la incurvación peneana está en relación casi directa con la topografía del meato: más incurvación cuanto más proximal es. La curvatura peneana es debida fundamentalmente a la presencia de la corda. Es una auténtica lámina y no una cuerda, como su nombre parece evocar, son los restos de tejido esponjoso fibrosado y de placa uretral no tubulizada. Ocupa la cara ventral del pene en su totalidad, extendiéndose lateralmente hasta los bordes laterales. Va desde el borde del glande hasta incluso por debajo del orificio hípospádico. Hay un buen plano de despegamiento entre esta lámina fibrosa y la albugínea de los cuerpos cavernosos. Sólo excepcionalmente está íntimamente adherido a los cuerpos eréctiles y es difícil su extirpación, en ese caso es necesario resecar parcialmente la albugínea y luego cubrir el déficit con injerto de piel libre.

    • Sin corda: Son aquellos casos en que no exista incurvación y el meato sea de localización subcoronal:

      Técnica colgajo girado para hipospadias sin corda (técnica flip-flap de Mathieu): Es un procedimiento sencillo con buenos resultados, sobre todo son más estéticos si hay un profundo surco ventral en el glande. Consiste en una incisión en U sobre la cara ventral del pene con las ramas algo divergentes, su longitud va desde la punta del glande pasando a ambos lados del meato hasta finalizar proximalmente en el pene, estando el meato a la mitad de distancia. Se diseca el colgajo diseñado por debajo del meato y se rebate sobre sí mismo haciendo ángulo a nivel de éste. Mediante sutura intradérmica continua de Vicryl 5-0 se realiza una línea de sutura a cada lado cerrando la neouretra. Cubrimos la neouretra con dos colgajos laterales de glande, todo esto requiere una hemostasia meticulosa y una disección suficiente para evitar el cierre a tensión a nivel medio. La disección de los bordes laterales libera piel suficiente como para cubrir el defecto ventral del pene, o si no fuera posible, realizaremos la transposición de la piel prepucial según la técnica de Byars.

      El meato formado queda ahora en el ápex glandular. Para conseguir un meato sin estenosis, nosotros realizamos dos cortes en el glande (a las 2 y 10 ) donde se suturamos los extremos del colgajo volteado, ampliando de esta forma el orificio y evitaremos la estenosis secundaria a la retracción cicatricial.

      Es necesario proteger la uretroplastia con una sonda de silicona y se coloca un vendaje elástico que se retiran a la semana (fig. 10).

    • Con corda: Lo más importante es resecar adecuadamente la corda y de esta manera obtener un pene recto para realizar posteriormente la neouretra.

      Técnica colgajo girado para hipospadias con corda (técnica flip-flap de Horton-Devin): Se labran tres colgajos glandulares y se reseca ampliamente la corda (comprobación con erección artificial). Con un colgajo de piel ventral del pene con base distal en el meato, se voltea para construir la pared ventral de la neouretra, mientras que la pared dorsal lo proporciona el colgajo ventral del glande. Después se cubre la neouretra con los colgajos laterales del glande, quedando el neomeato en la extremidad más distal del pene. Se suele proteger con un tutor 5-6 días. Se realiza derivación urinaria y vendaje (fig. 11).

  • Hipospadias mediopeneano.

    El meato se encuentra en algún sector de la cara ventral del pene. Siempre hay un importante corda que es necesario resecar para obtener un pene recto.

    • Colgajo en isla prepucial transverso de Duckett: Es una técnica que comienza por una incisión circunferencial a 0,5 cm del surco coronal complementada por una incisión mediana ventral vertical que acaba circuncidando el meato8.

      Se avanza la disección en inmediato contacto con el plano de los cuerpos cavernosos. En la región ventral, esto permite una amplia resección de la corda. Hasta no estar seguros de haber retirado todo el tejido fibroso no continuamos con el tiempo dorsal. La existencia del prepucio redundante en el dorso permite formar un colgajo en isla transversal de la cara interna o mucosa, cuyo pedículo viene por el celular subcutáneo del dorso con una vascularización longitudinal. Para ello proseguimos la disección muy próxima a la piel del dorso, que en sus sectores más distales queda desvascularizada (fig. 12a). Se forma así un colgajo en isla, con excelente vascularización de la longitud equivalente a la distancia desde el meato uretral hasta el vértice del glande y de unos 15 mm de anchura, que luego se tubuliza sobre la sonda de calibre 10-12 F mediante sutura intradérmica de Vycril 6-0 (en el centro continua y en los extremos puntos sueltos) (fig. 12b). El tubo se hace pasar hacia la zona ventral, bien lateralmente (lo que comporta una leve rotación peneana), bien a través de un ojal entre uno y otro cuerpo cavernoso, o por último, realizando un ojal en el pedículo por donde se hace pasar el pene. La sección espatulada del extremo del tubo lo suturamos al meato uretral con puntos sueltos de Vicryl, procurando que la sutura continua tubulizante quede en contacto con la albugínea de los cuerpos cavernosos.

      Queda el tiempo glandular, que se resuelve de la siguiente manera, se realiza la disección de dos colgajos laterales glandulares para cubrir el trayecto de la neouretra en el glande, el meato se coloca suturando el orificio distal espatulado del tubo a un colgajo triangular de base distal del glande (aunque la técnica está descrita mediante la tunelización del tubo a través del glande, pero creemos que puede ser causa de estenosis distal) (fig. 12c). El recubrimiento cutáneo ventral puede no ser tan fácil, y siempre se intenta realizar con el desdoblamiento de Byars. Lo que sucede es que la piel, sobre todo en sus ángulos externos, suele tener una vascularización insuficiente, por lo tanto es aconsejable la extirpación de esos sectores. Se puede recurrir a Z plastias. La existencia de una necrosis cutánea ventral parcial, que se ha registrado en el 20% de los casos, no reviste la más mínima importancia como complicación, ya que no va asociada a necrosis de la neouretra (siempre bien vascularizada) y cicatriza por segunda intención sin necesidad de injerto. Otras complicaciones que pueden presentarse es la estenosis de unión uretra-neouretra, meato, etc.

      Realizamos derivación urinaria y se deja un tutor en la neouretra durante 9 días con un vendaje elástico.

      Duckett ha presentado recientemente algunas variantes técnicas, consiste en la transposición de un colgajo de “doble faz” formando el tubo con la piel de la cara interna del prepucio mientras que la piel de la cara externa serviría para cerrar el defecto cutáneo ventral del pene. Al trasponer el tubo pediculado junto a un rectángulo de piel adosada, se tienen ciertas ventajas (fig. 13): mejor vascularización del tubo por menor disección y mayor aporte de piel para cubrir la neouretra en el sector ventral.

    • Técnica de Hodson y Toksu: Esta técnica utiliza un colgajo de diseño vertical de la cara mucosa del prepucio que se sutura formando un tubo longitudinal que no es separado de la piel prepucial dorsal. Se voltea y se traspone ventralmente mediante la técnica del ojal posterior, se sutura el orificio proximal espatulado a la uretra y el extremo distal al colgajo triangular del glande. Esta técnica deja dos pequeñas orejas de perro laterales que con el tiempo mejora, o bien, son extirpadas en un segundo tiempo con anestesia local (fig. 14).

    • Técnica de Asopa: Es bastante similar al colgajo prepucial en isla, el tubo se diseña en la cara mucosa del prepucio y no se le separa de la piel del dorso, se traspone ambos adosados lateralmente a modo de colgajo en «doble faz»1 (fig. 15).

    • Técnica de Horton-Devine o injerto libre de piel total: Revolucionó en su momento la cirugía del hipospadias. Es una técnica que, si no se realiza por parte de un equipo debidamente entrenado, tiene un porcentaje alto de fallos, motivo por el cual no son muchos los autores actuales que la utilizan como método primario. Sin embargo, por no necesitar un prepucio dorsal que sea indemne, se muestra como un procedimiento que hay que tener muy en cuenta, sobre todo en los casos de reintervenciones.

      Se basa en la obtención de un sector de piel desprovista de pelos. Se suele hacer con la piel dorsal del prepucio, despojamos totalmente el injerto del tejido celular graso y lo tubulizamos mediante sutura continua sobre un tutor, posteriormente es anastomosado al orificio espatulado de la uretra y a un glande triangulado. Necesita derivación urinaria.

      En los casos que no se disponga de piel prepucial, la cara interna del brazo puede ser zona donante de piel. En la actualidad también se emplean los injertos libres de mucosa vesical (suele emplearse en hipospadias muy reintervenidos) o bucal (está sujeta a retracciones y estenosis con mayor frecuencia que la piel prepucial). Tiene la ventaja de su fácil manejo y de su excelente neovascularización siempre y cuando el tubo de piel se cubra con colgajos bien vascularizados (fig. 16).

  • Hipospadias penoescrotal.

    El meato está en el ángulo penoescrotal y falta toda la uretra peneana, la incurvación ventral es muy acentuada hasta que se reseca la corda, hecho de fundamental importancia en el tratamiento de este tipo de hipospadias.

    Muchos de los hipospadias penoescrotales pueden ser resueltos por las técnicas precedentemente descritas en un tiempo (colgajo en isla prepucial transverso de Duckett, injerto libre de piel total de Horton-Devine o colgajo en isla de Hinderer). Sin embargo, cuando la longitud peneana es amplia no es fácil realizar una operación resolutiva en un solo tiempo operatorio.

  • Hipospadias escrotales y perineales.

    En este tipo de hipospadias el pene suele ser pequeño y muy incurvado acompañándose en ocasiones con criptorquidia. En la forma más proximal de hipospadias el escroto está bífido y el pene muy malformado. Los problemas de ambigüedad sexual deben ser dilucidados.

    Por lo general, el prepucio tiene longitud suficiente para revestir solamente hasta la base del pene. Para que la uretra llegue hasta la base del pene se diseña un colgajo en la zona cutánea sin pelos dentro de la hendidura del escroto, practicando incisiones paralelas desde los alrededores del meato en el extremo distal hasta la base del pene. Se levanta este colgajo y se da la forma de tubo. Se extirpa la corda y se reconstruye la uretra con un injerto de piel prepucial. Se completa con la cobertura del defecto cutáneo de la cara ventral del pene según el procedimiento de Ombrédanne o una división de la línea media de Byars del prepucio. El escroto se sutura en la línea media para cubrir la parte proximal de la corrección y reconstruir el escroto bífido (fig. 17).

    DERIVACION URINARIA Y APOSITOS

    Derivación urinaria

    • En las técnicas que requieran una derivación urinaria, nosotros preferimos la uretrostomía perineal con sondaje siliconado, aunque para algunos autores presentan riesgos como dilataciones, estenosis uretrales e infertilidad, sin embargo en nuestras manos no las hemos tenido.

    • Otro procedimiento que evite el paso de orina por la plastia es la punción suprapúbica. No obstante debemos tener un exacto control de la longitud de la sonda intravesical para evitar molestias irritativas por la compresión de la sonda sobre el cuello vesical. En ocasiones el control radiográfico ayuda a una correcta colocación.

    Vendajes y apósitos

    El pene debe vendarse completamente de manera que se impida su movilización y el roce con las ropas, para ello emplearemos un arco metálico pero asegurando la posibilidad de observación de la herida en cualquier momento. Ha de ser moderadamente compresivo para evitar un edema demasiado voluminoso, que a la vez haga de hemostasia y protección frente a la aparición de hematomas, los cuales formarían costras muy dolorosas a la hora de su eliminación.

    Cubriremos las heridas con Mepitel® (láminas de silicona que evita la adherencia del apósito) y pomada antibiótica, posteriormente se cubre con gasas y venda elástica adhesiva. Una vez realizado el vendaje, con una compresa alrededor de la base y sujetada con esparadrapo mantendremos el pene en posición elevada para tratar el edema. Si fuera necesario se colocaremos un drenaje tipo penrose pequeño en la herida para evitar el hematoma que retiraremos a las 48 horas.

    MATERIALES DE SUTURA

    Como norma general aconsejamos utilizar materiales absorbibles sintéticos para todos los tiempos de esa cirugía. Disponemos en la actualidad de suturas como Dexon, Maxon, PDS, etc., que a nuestro parecer pueden ser ideales, aunque muchos autores continúan empleando variedades de Catgut y Vycril, con buenos resultados. Pensamos que el material no es lo más importante y si presentan las características de monofilamento, reabsorbible y de pequeño diámetro, cualquiera vale.

    Normalmente suturamos con hebras de 5 ó 6-0 montadas en agujas atraumáticas y los puntos se aproximan sin tensión, pero lo justo para evitar fugas entre ellos. Cuando empleamos técnicas de magnificación (gafas-lupa) el tiempo operatorio se alarga de forma importante pero se consigue una adecuada aproximación de los bordes evitando la aparición de fugas.

    En la reparación del hipospadias, tanto la composición de la sutura como la técnica empleada para realizarla, pueden influir mucho en el resultado. Para algunos autores, una menor incidencia de fístulas se consigue con la técnica de reparación subcutánea que con la de espesor completo (5% frente a un 16%), mientras que para otros la técnica no modifica los resultados siempre que la sutura sea de poliglactina.

    POSTOPERATORIO

    El niño pequeño que ingresa en un centro hospitalario para ser intervenido no entiende su situación, debemos contar con un equipo de enfermería con experiencia en el trato con los pequeños y con conocimientos de las características especiales de estas técnicas quirúrgicas.
    El niño permanecerá en la cama mientras lleva colocada la sonda, mantenemos un analgésico-antiinflamatorio, que por lo general sólo se precisa en los primeros días, antibioticoterapia de amplio espectro durante los días en que el niño porte los tutores vesicales. Se limpiará diariamente el meato para evitar la acumulación de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente pomada antibiótica. Si el paciente porta un tutor, se aspirará las secreciones diariamente con un abocath. Se lavará diariamente la sonda con suero fisiológico con una ampolla de vitamina C para evitar los sedimentos y obstrucción.

    El apósito solemos retirarlo a la semana, para ello lo humedecemos durante unos minutos con suero salino. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar la aparición de costras o suciedad sobre las suturas, si no es así, intentamos que el pene permanezca lo más seco y limpio posible. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con las ropas.

    Si todo evoluciona normalmente, la derivación urinaria se retirará entre el día 9° al 12° del postoperatorio junto con el tutor uretral que nunca lo hacemos de un tirón, si no sale al principio con facilidad saldrá unos días después sin esfuerzo cuando se haya humedecido con la orina.
    La erección después de la operación puede constituir un serio problema, el diacepam (Valium®) por vía bucal ayuda a la sedación del enfermo o Buscapina® compositum (supositorios), algunos autores emplean nitrato de amilo en ampollas que se dejan en la mesita de noche de forma que pueda romperlas e inhalar sus vapores cuando quiera sofocar inmediatamente una erección.
    Recomendaremos a su alta la higiene y cura con pomada antibiótica de aureomicina oftálmica, aplicándola tanto en las heridas como en la boca del meato y usando la boquilla a modo de dilatador.

    COMPLICACIONES

    La proporción de complicaciones es menor del 10 % en las técnicas en una etapa, estas se pueden clasificar en tempranas y tardías.

    Complicaciones tempranas

    • Espasmo de vejiga: Se trata con anticolinérgicos, supositorios de opiáceos, baños calientes o movilización del catéter.

    • Infección: El intentar técnicas de un solo tiempo tiene ciertas ventajas. Por un lado los tejidos con los que trabajamos no están desvitalizados y su vascularización, inervación y elasticidad están intactas. Como veíamos antes, empleamos una terapéutica antibiótica con el fin de disminuir en lo posible la posibilidad de infección operatoria.

    • Dehiscencias de la herida: Puede ser debido al edema postoperatorio y no se tratará hasta pasado los 6 meses ya que los tejidos son muy friables. Se puede aproximar los bordes con Steri-Strip®.

    • Hematomas: Si es pequeño realizaremos un tratamiento conservador, si afecta a los colgajos se evacuará, a veces será necesario le reintervención en quirófano. Se evitará mediante el empleo de un vendaje elástico adhesivo y almohadillado con gasas tras la intervención; en ocasiones se colocará un drenaje tipo penrose, si tenemos duda de su eficacia, retirándolo a las 48 horas.

    • Edema: Suele desaparecer en los primeros días del postoperatorio, lo intentamos disminuir elevando el pene y fijando el apósito al abdomen de modo que el glande apunte hacia el mismo. Suele ser debido a la acción directa del traumatismo quirúrgico y también a la modificación del retorno venolinfático, lo cual realizamos al crear colgajos pediculados, más notorios cuanto mayor es su longitud. La frecuencia con que se describe oscila alrededor del 10%. El vendaje ligeramente compresivo suele ser suficiente para mantenerlo controlado. El empleo de nuevas suturas que lesionan menos los tejidos ha contribuido a disminuir su presencia.

    Complicaciones tardías

    • Fístulas: La complicación más frecuente en todas las series y autores revisados es la fístula urinaria, ya que aparece en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 50%. La presencia de esta complicación hunde con frecuencia el entusiasmo inicial de todo principiante en estas intervenciones. Se produce generalmente en el postoperatorio inmediato (10-12 días), pero puede presentarse más tardíamente (4-5 semanas). Pueden ser causadas por múltiples factores como restos hemáticos infectados, granulomas secundarios a intolerancia en la absorción del material de sutura, poca vitalidad de algún fragmento tisular donde actuó prolongadamente la isquemia, insuficiente vascularización de los colgajos cutáneos, maniobras de sondaje o instrumentación diagnóstica poco acertadas, pliegues de la neouretra que quedó con una longitud inadecuada, o muy corta o demasiado larga y, en general, por deficiencias en la esmerada técnica quirúrgica que exigen estas malformaciones. Cuando se trata de una fístula puntiforme o poro fistuloso, algunos autores inmediatamente a su diagnóstico intentan su resolución empleando un hemoclip reabsorbible, de modo que tiran de la fístula hacia arriba mediante tracción con algunos hilos de sutura, y una vez refrescados los bordes tisulares de la misma, colocan la grapa cerrándola.

      Su resolución inmediata (uso de nitrato de plata) no la hemos observado; sin embargo hay autores que creen en este procedimiento. La resolución tardía espontánea es rara, pero se produce en algunos casos con fístulas puntiformes. El tratamiento se recomienda no intentarlo hasta pasado 6 meses de la cirugía inicial para permitir el reblandecimiento y la cicatrización del tejido. Hay que asegurarse, en primer lugar, de que sea una sola fístula o son varias, esto se dilucida inyectando azul de metileno por el meato y comprimiendo la base del pene. Otra maniobra importante es calibrar la uretra para descartar una estenosis asociada.

      Se han descrito varias técnicas para su resolución quirúrgica, aunque generalmente deben ir condicionadas por algunos aspectos:

      • Es muy importante que antes de proceder a su taponamiento realicemos una calibración uretral, pues si existe estenosis distal recidivaría la fístula.

      • Deben interponerse al menos tres capas tisulares con suturas no superpuestas.

      • Los materiales, preferiblemente para su corrección, serán monofilamentos reabsorbibles.

      • No debe desmerecer importancia la reparación de una simple fístula, la derivación urinaria es tan importante como si se tratara de la reparación del propio hipospadias.

      • Por último, debemos tener siempre presente que una fístula fácil puede complicarse fácilmente.

      Hemos utilizado tres procedimientos quirúrgicos para su resolución, dependiendo la elección de cada uno del tamaño de la fístula y de las condiciones locales de la piel circundante:

      • Cierre simple: Para la fistulorrafia directa se hace una incisión circular y se cierra el orificio en tres planos o en bolsa de tabaco.

      • Cierre evertido: Se evierte un colgajo de piel y de esta manera no quedan las suturas (tres planos) superpuestas.

      • Rotación de colgajos: En las fístulas más grandes se puede rotar un colgajo lateral, una vez que se ha cerrado el orificio.

      A veces es conveniente derivar la orina o emplearemos una sonda en función al tamaño de la fístula y la cantidad de tejido que movilicemos (fig. 18).

    • Persistencia de incurvación: Existen otras complicaciones más importantes que las anteriores, como son el mantenimiento de la incurvación. Cuando ésta es importante, su resolución deberá pasar obligadamente por el quirófano. La causa más frecuente de este mantenimiento de la curva peneana suele ser la incompleta resección de la cuerda fibrosa ventral o de la creación de una uretra corta con tensión del colgajo creado para la neouretra. En este último caso, el meato presenta un aspecto característico azulado y retraído dentro del ápex glandular. Cuando algunos de los puntos de la ortoplastia en la plicatura de la albugínea se aflojan, o no ha sido lo suficientemente completa, pueden también mantener un defectuoso enderezamiento del pene. Cuando sucede esto la única solución es la reintervención, pero debemos esperar al menos seis meses para valorar adecuadamente las curvaturas peneanas y practicar una nueva erección artificial para su corrección.

    • Estenosis: Otra complicación importante y que puede pasar desapercibida, incluso por los padres, es la estenosis de la neouretra. La zona más frecuente de su presentación suele ser la unión entre la uretra y la neouretra. Le sigue en frecuencia el neomeato, pero entonces su diagnóstico es más fácil de realizar, e incluso ahora, los padres nos llaman la atención refiriendo que el chorro del niño es muy fino, su expulsión no es recta, que el niño tarda un cierto tiempo en orinar e incluso se aprecia un abombamiento preglandular que al finalizar de orinar desaparece. En ocasiones se deben a una necrosis de la neouretra por torsión del pedículo o tracción. En estos casos habría que reconstruir el trayecto fibrosado con una técnica de uretroplastia.

      El mejor método para evitar esta seria complicación es el ser exquisito en la rotación y creación del colgajo que conforma la neouretra, comprobando la movilidad del tutor uretral que bien lubricado ha de pasar con cierta holgura y sin notar obstáculos en su recorrido, con secciones espatuladas entre la uretra y la neouretra.

      Cuando se demuestra unos meses después la existencia de estenosis, dependiendo del niño, puede intentarse con exquisito cuidado un protocolo de dilataciones uretrales de forma ambulatoria, técnica nada sencilla. No obstante, nadie mejor que el cirujano para atender esta complicación, de modo que valore el resultado de las dilataciones y prevea una posible reintervención si es necesario, además debe estar atento a que una mala dilatación sobre una estenosis leve puede ser el origen de múltiples estenosis muy severas que pueden implicar la realización de uretrotomías (con resultados poco esperanzadores y de difícil realización), o extirpación y anastomosis de la neouretra empleando en algunas ocasiones parches tisulares, pediculados o no.

      La estenosis del meato ha sido una complicación común en los procedimientos que intentan llevar la uretra hasta la punta del pene. La estenosis puede ser causada por: 1) retracción de la anastomosis circular del tubo uretral sobre el glande o 2) falta de resección de tejido del glande durante la creación del nuevo túnel hasta la punta del glande. La estenosis del meato se trata con un colgajo del glande con pedículo superior en forma de V. Es importante suturar este colgajo a la túnica de los cuerpos cavernosos para evitar que sea traccionado fuera del meato. El colgajo puede avanzarse (sobre el lado dorsal del meato) tan proximal como sea necesario para corregir la estenosis, y a medida que se hace avanzar la porción más ancha del triángulo en las áreas estenosadas el calibre del meato aumenta.

    • Divertículos: Una complicación infrecuente y o probablemente relacionada con la estenosis uretral es la presencia de divertículos uretrales en la neouretra, que carece del soporte del cuerpo esponjoso. Están casi siempre condicionadas por estenosis del meato y se solucionan después de la meatotomía. Presentan un aspecto sacular de dificultosa interpretación en algunos casos. Excepcionalmente habrá que remodelar la uretra según las técnicas habituales, pero siempre después de corregir la estenosis preexistente. Seguro que el mejor método de evitarlos es impedir la formación de estrecheces y tortuosidades en el momento de la cirugía.

    • Cuerpos extraños endocanaliculares: Es una complicación bastante rara, la más frecuente son las calcificaciones, suelen ser debidas a la presencia de materiales extraños intrauretrales como son pelos, suturas irreabsorbibles, granulomas, queloides, etc. Dan problemas obstructivos e infecciosos además de síndromes irritativos, de modo que mantienen a estos niños con continuas visitas al urólogo y permanentes tomas de medicación y pruebas diagnósticas. En ocasiones sólo la endoscopia y/o las radiografías blandas nos orientan a un diagnóstico.

    • Problemas estéticos: A veces se logran aceptables resultados funcionales a expensas de una estética muy pobre. Un pene de mal aspecto o con múltiples cicatrices condiciona problemas de relación social y personal en estos niños. Si el resultado es llamativo debemos realizar una corrección quirúrgica antes de que estos niños alcancen la adolescencia.

    • Complicaciones genitales: La mayor parte de los adultos nacidos con hipospadias y operados en su infancia tienen una vida sexual normal. Cuando el resultado desde el punto de vista orgánico es bueno, el porcentaje de impotencias es mínimo. Las erecciones suelen ser normales y no hay una disminución de la fecundidad.

    • Problemas psicológicos: Si el equipo de apoyo funciona correctamente, es muy raro que se desencadenen trastornos psicológicos, estos deberán prevenirse. Si a pesar de ello aparecen (en general leves), los psicólogos han de actuar coordinando sus esfuerzos con el resto del equipo.

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    2008

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